Hypnotherapie bij fantoompijn

H.A.Berendsen1 , M.Rol, O.H.Hansson, M.Roebroeck.
Voordracht tijdens VRA-Voorjaarssymposium 2001 te Emmen

-Fantoompijn
-Methode
-Uitkomstmaten
-Resultaten
-Korte en lange termijn effect van de behandeling/Correlaties/Discussie
-Conclusie/Literatuur



Fantoompijn is een veel voorkomende klacht bij patiënten met een amputatie aan de onderste extremiteit
Therapeutische maatregelen hebben vaak niet het gewenste resultaat.
Ook in ons centrum, waar we zowel klinisch als poliklinisch amputatie patiënten revalideren komen we dit probleem tegen.
Het effect van hypnotherapie op fantoompijn bij patiënten met een major amputatie van de onderste extremiteit.
In de literatuur worden percentages genoemd van fantoompijn tussen de 59-85% direct postoperatief en 53-59% 1-2 jaar postoperatief. Over de oorzaak van fantoompijn is nog geen eenduidigheid. Wel denkt men aan een centrale oorzaak en dan met name aan veranderingen in de corticale reorganisatie.
Behandelingsvormen zoals medicatie, TENS, peroperatieve anesthesie, zenuwblokkades en stompcorrecties hebben wisselend resultaat. Hypnotherapie wordt vaak genoemd als zijnde een alternatieve mogelijkheid. Er bestaat veel onderzoek naar het effect van hypnotherapie bij verschillende soorten pijn. Het gaat hierbij vaak om experimenteel (in een proefopstelling) opgewekte pijn. Diagnosen, waarbij ook onderzoek is verricht naar het effect van hypnotherapie zijn; brandwondpatiënten, kankerpatiënten, hoofdpijnpatiënten en m.s-patiënten.
Onderzoek naar het effect van hypnotherapie bij fantoompijn wordt met name beschreven in case-studies. Hierin is de methode van de hypnotherapie meestal onduidelijk en wordt de pijn niet gemeten. Ondanks die tekortkomingen lijken deze case-studies toch hoopgevend.
Dit is voor ons de aanleiding om onderzoek te verrichten naar de effecten van hypnotherapie bij fantoompijn bij patiënten met een major amputatie van de onderste extremiteit.
Het gaat hierbij om patiënten die langer dan 6 maanden geleden een amputatie hebben ondergaan, omdat in deze maanden de pijn spontaan kan verminderen.



Methode

Patiënten
Binnen het revalidatiecentrum Den Haag (Sophia Revalidatie) zijn statussen opgezocht van patiënten die geregistreerd staan in prodis (95 tot oktober 99) met een transfemurale, transgenuale of transtibiale amputatie. Alle patiënten met amputatie op dit niveau waarbij geen exclusiecriteria in de status gevonden werden zijn aangeschreven met de vraag of zij fantoompijn hadden en of zij geïnteresseerd waren in het onderzoek. Zij konden middels een antwoordstrook reageren.

Het is een experimenteel interventie onderzoek.

Inclusiecriteria waren; bovengenoemd amputatieniveau, fantoompijn langer bestaand dan 6 maanden en bekend in het Revalidatiecentrum Den Haag.
Exclusiecriteria waren; dementie, psychiatrische stoornis als deze vermeld stonden in de status, doofheid, afasie, cva met uitval aan de zijde van de amputatie en onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal.

Behandeling
Gedurende 10 weken werd er 1 uur in de week hypnotherapie gegeven door 1 hypnotherapeut. Er is geprobeerd de inhoud van de hypnotherapie voor de verschillende patiënten zo gelijk mogelijk te houden.
De hypnotherapiebehandeling bestond uit 3 fasen;
Fase 1: stabilisatie en symptoomreductie. Hierin wordt uitleg gegeven over de hypnotherapie. De patiënt leert zich concentreren op gevoelsniveau. Om tot een ander bewustzijnsniveau te komen worden ontspannings-technieken gebruikt. Patiënten kunnen alles herinneren wat er tijdens behandeling is besproken. Ze zijn op het moment van het gesprek wel in een soort trance zonder dat daarbij hun bewustzijnsniveau verlaagd is.
Fase 2: traumatische herinneringen worden herbeleefd
Fase 3: reïntegratie en rehabilitatie. Hierin wordt een andere invulling gegeven aan de herbeleving op gevoelsniveau




Uitkomstmaten
Primaire uitkomstmaat is de fantoompijn. Van belang zijn; de intensiteit van de fantoompijn, de hinder die patiënten ervaren van de fantoompijn en de frequentie en duur van de fantoompijn. Daarnaast meten we de tevredenheid van patiënten over het resultaat van de behandeling

Meetinstumenten
Er is gebruik gemaakt van de McGill Pain Questionnaire- Dutch Language Version (MPQ-DLV) en de door ons zelf in het Nederlands vertaalde Prosthesis Evaluation Questionnaire.
De Mc Gill Pain Questionnaire is een gevalideerde pijn vragenlijst voor chronische pijn. Een deel van de lijst is een pijnwoordenlijst. Deze pijnwoordenlijst bestaat 20 woordgroepen waaruit patiënten een woord kunnen kiezen die van toepassing is op hun fantoompijn op dat moment. Een voorbeeld groep is prikkend, stekend, doorborend. De woorden zijn geordend naar oplopende intensiteit.
De PEQ is een vragenlijst die de functie van de prothese meet en de kwaliteit van leven meet van patiënten die een prothese gebruiken. Een onderdeel van de PEQ gaat over fantoompijn met vragen over de frequentie en duur (7-puntsschaal) en een vas-schaal voor de gemiddelde fantoompijn en hinder hiervan in de afgelopen maand.
Naast bovengenoemde vragenlijsten zijn 2 vragen toegevoegd over de verwachting van en de tevredenheid over de hypnotherapie.
De vragenlijsten worden direct voor en na de behandeling van 10 weken en 3 maanden na het beëindigen van de behandeling afgenomen.

Resultaten
Na statusonderzoek waren 89 patiënten geschikt om aan te schrijven. Hiervan hebben er 40 gereageerd middels een ingevulde antwoordstrook. Van de 40 hadden er 14 geen fantoompijn en hadden 5 geen interesse.
Zo bleven er 21 patiënten over die geïnteresseerd waren in het onderzoek. Bij navraag hadden 8 patiënten niet of nauwelijks fantoompijn, 1 patiënt kon fantoompijn niet onderscheiden van stomppijn en 1 patiënt kwam niet opdagen op de polikliniekafspraak. De resterende 13 patiënten werden geincludeerd.
Van deze groep zijn 5 patiënten uitgevallen. Uiteindelijk hebben 8 patiënten de hypnotherapie volgens protocol gevolgd. Hiervan hadden er 3 traumatische amputatie en 5 op basis van vaatlijden (3 met diabetes mellitus).
De gemiddelde leeftijd van de behandelgroep is 64 jaar (42-76)en het gemiddeld aantal jaren na de amputatie was 9.5 jaar (1-52). Opvallend is het relatieve hoge aantal traumatische amputaties.

Korte en lange termijn effect van de behandeling
Binnen de behandelgroep vermindert de fantoompijn (gemiddelde pijnintensiteit in de afgelopen maand) significant na de behandeling met hypnotherapie ( p = 0,030). Dit geldt ook voor de hinder (p=0.036), het aantal gekozen woorden in de pijnwoordenlijst (p=0,026) en de intensiteit van deze woorden (p= 0,046).
De frequentie en de duur van de fantoompijn gemeten met de PEQ verandert niet of nauwelijks.
Het effect van de hypnotherapie blijft na 3 maanden aanwezig gemeten met de vas-score voor de gemiddelde pijn en hinder in de afgelopen maand. (p-waarde resp. 0,012 en 0,017).
Het is non-parametrisch getoetst met de Wilcoxon-toets.
Alle patiënten op 1 na waren tevreden over het resultaat van de behandeling (vas>65).

Correlaties
De Spearman correlatie toont geen relatie aan tussen de pijnscore en de verwachting van het resultaat, oorzaak van de amputatie, pijnmedicatie en eerdere pijnbehandelingen.

Discussie
Het gaat hier om een klein aantal patiënten. De respons was laag wat past bij deze diagnosegroep. Hierdoor hebben we de behandelgroep niet kunnen vergelijken met een controlegroep. We hebben geprobeerd een wachtlijstcontrolegroep te vormen echter door het lage aantal patiënten en de uitvallers bestond deze groep slechts uit 3 patiënten. De reden van uitval van patiënten in de wachtlijstperiode was met name een gebrek aan motivatie. Mogelijk had hier meer aandacht voor moeten zijn bij inclusie. Tijdens de behandeling is 1 patiënt uitgevallen omdat het behandelprotocol niet gevolgd kon worden. Als we de verschillen bekijken tussen de behandelgroep en de wachtlijstcontrolegroep is er een tendens dat hypnotherapie effect heeft op fantoompijn in de behandelgroep.
We hebben gevalideerde meetinstrumenten gebruikt, alleen het onderdeel van de PEQ hebben we zelf vertaald naar het Nederlands.
Bij de resultaten is gekeken naar de intensiteit en hinder van fantoompijn in de afgelopen maand. Dit lijkt een meer reëel beeld te geven van de klacht dan de fantoompijn gemeten op 1 moment. De frequentie en duur van de fantoompijn zijn gemeten met 7-puntsschalen waaruit moeilijker een verschil is aan te tonen.
We zijn ons ervan bewust dat hypnotherapie een moeilijk te standaardiseren behandeling is. Er is getracht een zo gelijk mogelijke behandeling te geven door 1 hypnotherapeut. Toch zullen er altijd verschillen aanwezig zijn omdat iedere patiënt zijn eigen verhaal en problemen aangeeft.
Om toch verschillen binnen deze kleine groep aan te tonen is gebruik gemaakt van de gemiddelde scores.
Het toetsen op significantie is non parametrisch verricht. Omdat de verschillen toch duidelijk aanwezig zijn voor en na de behandeling en tussen de behandelgroep en de wachtlijstcontrolegroep lijkt het aan te bevelen om het onderzoek voort te zetten met een grotere onderzoekspopulatie.

Conclusie
Ondanks de kleine aantallen in ons onderzoek lijkt het dat hypnotherapie een positief effect kan hebben op de fantoompijn en daarom niet mag ontbreken in de mogelijkheden van de behandeling van fantoompijn.
Onderzoek met grotere aantallen patiënten is gewenst.

Literatuur

* Jensen TS., Krebs B, Nielsen J, Rasmussen P; Immediate and long-term phantom limb pain in amputees: incidence, clinical characteristics and relationship to pre-amputation limb pain; Pain, 21 (1985) 267-278
* Houghton AD, Nicholls G, Houghton AL, Saadah E, Lord McColl; Phantom pain: natural history and association with rehabilitation; Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: 22-25
* Davis, RW; Phantom Sensation, Phantom Pain and Stump Pain, review article; Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:79-91
* Zuurmond WA, Zande van der AH, Lange de JJ; Fantoompijn na beenamputaties: retrospectief onderzoek van frequentie, therapie en het effect van preoperatieve analgesie; Ned Tijdschr Geneesk 1996, 18 mei; 140 (20)
* Van Acker REH; Fantoompijn en andere fenomenen na amputatie van een extremiteit; proefschrift
* Phantom and stump pain; Ed by J.Siegfried and M.Zimmerman; Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1981
* Huse E, Larbig W, Flor H, Birbaumer N; The effects of opioids on phantom limb pain and cortical reorganization; Pain 90 (2001) 47-55
* Melzack R; The Mc Gill Pain Questionnaire: major properties and scoring methode; Pain, I (1979) 227-299
* Handleiding MPQ-DLV, standaard Nederlandse versie van de Nederlandse MPQ; Swets en Zeitlinger BV1989
* Kloot van der WA, Oostendorp RAB, Meij van der J, Heuvel vd J; De Nederlandse versie van McGill pain questionnaire: een betrouwbare pijnvragenlijst; NTVG (1995) april: 139 (13) 669-673
* Legro MW, Reiber GD, Smith DG, del Aguila M, Larsen J, Boone D; Prosthesis Evaluation Questionnaire for persons with lower limb amputations: Assessing prosthesis-related quality of life; Arch Phys Med Rehab Vol 79, August 1998
* Muraoka M, Komiyama H, Hosoi M, Mine K, Kubo C; Psychosomatic treatment of phantom limb pain with post traumatic stress disorder: a case report; Pain, 66 (1996) 385-388
* Chaves JF; Recent advances in the application of hypnosis to pain management; Amer J Clin Hypn 37:2, oct 1994
* Siegel EF; Control of phantom limb pain by hypnosis; The american journal of clinical hypnosis Vol 21, 4 april '79
* Cedercreutz C; Hypnotic treatment of phantom sensations in 100 amputees; Acta chir scand 1954: 107 158-162
* Hilgard ER; The alleviation of pain by hypnosis ( review article); Pain, 1 (1975) 213-231

1. Sofiastichting, Afd Revalidatie Reinier de Graaf Gasthuis, Delft