Titel: Functional outcome after a lower limb amputation
Auteur: T. Schoppen
Uitgever: RU Groningen (dissertatie)
ISBN: 90-77113-05-3
Jaar: 2002

Op 4 september jl promoveerde collega Schoppen in Groningen op het bovenvermelde proefschrift. Studie en onderzoek kwamen tot stand tijdens een 7 jaar durende periode van opleiding al agio en agiko en het proefschrift bestaat uit publicaties die daaruit in de loop van deze tijd zijn gegroeid. De meeste daarvan werden aangeboden, geaccepteerd door en geplaatst in de Archives of Physical Medicine and Rehabilitation tussen 1999 en 2002.
Voorzien van een eerste hoofdstuk met introductie en beschrijving van de aanpak en een laatste met discussie en conclusies vormen de negen hoofdstukken van het boekwerk een goed samenhangende eenheid van 152 pagina’s met als hart het zesde en zevende hoofstuk handelend over ‘employment status, job characteristics and workrelated health experience’ resp. ‘factors related to succesful job re-integration’.
Deze hoofdstukken corresponderen trouwens met de voordracht tijdens het najaarssymposium 2001 in Breda.
Deze voordracht werd in hoofdlijnen weergegeven in Revalidata 106 op pg 18 ev. Opvallend in hoofdstuk 8 is de bevinding ‘Despite a worse physical health experience, people with limb loss tend to be more content with their current occupational status than their healthy colleagues’, een bevinding waar genoemde voordracht overigens al melding van maakte. In hoofdstuk 5 was al genoteerd dat “health perception of amputee patients significantly worse is than that of a reference population”.
We laten met beide citaten zien dat deze studie volledig praktijk gericht is en in elk hoofdstuk aan ieder practicus herkenning en verdieping van inzicht biedt.
Uit de samenvatting citeren we het volgende over de opzet van de studie: “Na de algemene introductie in hoofdstuk 1, bestaat het proefschrift uit twee delen. In het eerste deel (hoofdstuk 2 t/m 4) wordt het functionele niveau beschreven dat oudere beenamputatie patiënten bereiken en wordt toegelicht welke factoren daarop van invloed zijn. In het tweede deel (hoofdstuk 5 t/m 8 ligt het accent op jongere beenamputatie patiënten, waarbij wordt ingegaan op de arbeidssituatie, het succes van arbeidsreïntegratie en de arbeidssatisfactie van deze groep patiënten. Hoofdstuk 9 vormt de algemene discussie betreffende de gevonden resultaten en aanbevelingen voor toekomstig onderzoek en de klinische toepasbaarheid”.
We bevelen ieder die in de praktijk met ‘lower limb amputation’ te maken heeft deze dissertatie aandachtig door te nemen. Het gaat niet alleen over ‘amputatie en dan..’, maar vooral ook over kennis van zaken daarover vooraf.
In verband daarmee eindigen we met het citeren van stelling van dit proefschrift: “De arbeidsreïntegratie van mensen met een beenamputatie kan worden verbeterd door een betere individuele begeleiding gedurende het arbeidzame leven, snellere interventie gericht op werkhervatting en een betere afstemming van de belasting in de werksituatie op de functionele mogelijkheden van een patiënt”.

 

Op het onderzoek genoemd in dit onderwerp heeft wijlen Marianne Timmer(www.beenamputatie.nl) onderstaand commentaar geschreven:

Geamputeerde minder lekker in vel dan tweebenige

Behalve dat een amputatie leidt tot lichamelijke problemen, brengt het ook geestelijke problemen met zich mee. Ouderen worden vaak somber na een amputatie en ook de jongere geamputeerden zitten vergeleken bij tweebenigen minder lekker in hun vel, vanwege huidproblemen, fantoompijn en protheseperikelen. Daar komt bij dat geamputeerden tussen de 18 en de 60 ook problemen ondervinden met het vinden of behouden van werk, of verkrijgen van promotie. Dat blijkt onder andere uit een onderzoek van Tanneke Schoppen van het Academisch Ziekenhuis Groningen.

Met een proefschrift naar de functionaliteit na een onderbeen amputatie is Tanneke Schoppen op 4 september revalidatiearts geworden. Haar promotieonderzoek is gebundeld in een mooi boekje met de titel 'Functional outcome after a lower limb amputation'. Op het voorwoord en de samenvatting na is het boek geschreven in het Engels.

Hoewel de titel suggereert dat het onderzoek louter gaat over de onderbeenprothese vind je in het boek gegevens over mensen met amputaties op alle niveaus. Wel is het zo dat de onderbeengeamputeerden nu eenmaal de grootste groep is en ze zich daarom op die groep richt.
Het proefschrift bestaat als het ware uit twee delen waarbij de eerste vier hoofdstukken gaan over het functioneren van oudere geamputeerden (60 plus) na een onderbeenamputatie en het tweede deel - de hoofdstukken vijf tot en met acht - over de deelname van geamputeerden met leeftijden tussen de 18 en de 60 in het arbeidsproces. Voor elk deel zijn verschillende deelonderzoeken gehouden.

Volgens het onderzoek zijn de meeste mensen die een amputatie ondergaan ouder dan zestig jaar. Bij minstens 80 procent van de geamputeerden in die leeftijdsklasse waren vaatproblemen de oorzaak van de amputatie. De bezigheden van deze groep waren de dagelijkse dingen (activiteit dagelijks leven), huishouden voeren en hobby's uitoefenen. De oorzaak van amputaties bij jongere geamputeerden, tussen de 18 en de 60 jaar was een ongeval of kanker. Naast huishouden en hobby hebben zij vaak een baan of zijn bezig met een opleiding.

De vragen die Tanneke Schoppen wil beantwoorden met haar onderzoek zijn:
1) Welke lichamelijke, geestelijke en sociale factoren na een amputatie voorspellen het functioneren van oudere beengeamputeerden;
2) Wat is de relatie tussen functiestoornissen, activiteiten, en participatie van oudere beengeamputeerden;
3) Wat is de arbeidssituatie van beengeamputeerden in Nederland en
4) Wat maakt dat geamputeerden weer met succes aan het werk gaan en tevreden zijn over hun werk.

Om te bepalen hoe mobiel de onderbeengeamputeerden van 60 jaar en ouder zijn, heeft Schoppen gebruik gemaakt van de zogenaamde 'up and go'-test. Bij deze test moet de geamputeerde vanuit een gewone leunstoel opstaan en een afstand van drie meter overbruggen. Met een stopwatch wordt dan gemeten hoe lang ze daarover doen. De gemiddelde snelheid bleek op 24,5 seconden te liggen. De langzaamste deed er 102 seconden over en de topsporter onder de groep slechts 9 seconden. Het gemiddelde van een oudere die niet geamputeerd is, is 15 seconden.

Jaar na amputatie

Onderzoekers volgden geamputeerden vanaf twee weken na de amputatie tot ruim een jaar na amputatie. Ook tussentijds, na zes weken, drie maanden en een half jaar gingen zij terug naar degenen die meededen met de test, om ze te onderzoeken. De geamputeerden kregen een lichamelijk onderzoek (hart, stomp, balanceren op een been) een geestelijk onderzoek (onder andere geheugentest) en er werd gevraagd of de partner nog aanwezig was en of er steun van familie of vrienden was. Uit dit onderzoek blijkt onder andere dat 70 procent van de geamputeerden thuis zelfstandig woont een jaar na de amputatie. Slechts 49 procent (= 18 van de 37 geamputeerden) gebruikt de prothese regelmatig in het dagelijks functioneren. 11 van de 37 geamputeerden hadden helemaal nog geen prothese. De anderen gebruikten de prothese in combinatie met de rolstoel of alleen af en toe thuis. Op gebied van het lichamelijk welzijn bleek dat geamputeerden tijdens het doen van de dagelijkse dingen meer beperkingen ervoeren dan niet-geamputeerden in dezelfde leeftijdsklasse Ook blijkt dat mensen na een amputatie vergeleken met andere geopereerden vaak somberder waren. Voor ouderen valt het niet mee om zowel te verwerken dat het been er niet meer is, als te leren lopen en dan ook nog als vanouds de dagelijkse dingen te doen. Alleen bij ouderen met goede cognitieve vaardigheden (cognitief = dingen kunnen benoemen en herkennen) heeft dit een kans van slagen. Ook de hoogte van de amputatie speelt een grote rol. De steun vanuit de omgeving bleek minder invloed te hebben op het functioneren van de geamputeerden.
Uit het onderzoek blijkt dat aan de hand van de testen al twee weken na de amputatie te voorspellen is hoe de geamputeerde in de toekomst zal functioneren.

Algemeen beeld

Het tweede deel van het onderzoek gaat dus over deelname aan het arbeidsproces. Schoppen en medewerkers/sters probeerden eerst een algemeen beeld te krijgen van geamputeerden. 449 mannen en 177 vrouwen deden mee met het onderzoek. Het gaat hier niet alleen om onderbeen geamputeerden, maar om mensen met allerhande vormen van amputaties. Van de groep misten 328 mensen een linkerbeen en 298 een rechterbeen. De gemiddelde tijd na de amputatie was 19,8 jaar. 99,7 procent van hen heeft een prothese. Na de amputatie revalideerde 285 mensen in een ziekenhuis of revalidatiecentrum, 225 mensen waren thuis maar kwamen naar het revalidatiecentrum om te oefenen, 7 revalideerden in een verzorgingshuis of elders, 28 kregen op een andere manier therapie (veelal kwam de fysiotherapeut thuis) en 79 mensen kregen helemaal geen therapie of nabehandeling.
De meeste klachten die deze groep geamputeerden ervaren zijn huidproblemen. Net als het onderzoek dat de SLWB enige tijd geleden heeft gehouden (zie een van de eerdere Nieuwsbrieven), bleek dat hoe hoger de amputatie geweest is, hoe minder huidproblemen er waren. De onderzoekers denken dat een mogelijke reden hiervoor is dat hoger geamputeerden de prothese eerder uit doen. Uit het onderzoek blijkt dat 37 procent van de mensen met een hemipelvectomie of een heupexarticulatie de prothese niet langer dan acht uur draagt. Van de onderbeengeamputeerden draagt 96 procent de prothese langer dan acht uur. De meeste ondervraagden droegen de prothese overigens langer dan acht uur per dag. Slechts 8 procent hield het eerder voor gezien.
Een andere klacht is fantoompijn. 15 procent van de geamputeerden heeft hier last van. Dat is, schrijft Tanneke Schoppen, opvallend laag. Een van de redenen kan zijn dat de meeste ondervraagden al lange tijd geleden geamputeerd zijn. Mogelijk zijn ze gewend aan de pijn. Uit het onderzoek kwam ook dat hoe hoger de amputatie geweest was, des te meer fantoompijn.
Slechts iets meer dan eenderde van de ondervraagden kan meer dan vijfhonderd meter lopen en dat zijn dan vooral degenen die bij de enkel geamputeerd zijn, want 80 procent van de enkel-geamputeerden heeft geen moeite met die afstand terwijl van de hemipelvectomie/heupexarticulatie groep slechts 41 procent de vijfhonderd meter kan overbruggen. Uit het onderzoek blijkt verder dat geamputeerden zich vaak minder lekker in hun vel voelen dan anderen vanwege het niet comfortabele gevoel van een prothese, de kortere loopafstand en fantoompijn.

Werk

Voor het onderzoek naar werk werden 652 geamputeerden ondervraagd. 419 van hen hadden een baan op het moment van de amputatie. 200 hadden wel werkervaring, maar werkten niet op het moment dat ze ondervraagd werden. 33 mensen hadden nog nooit gewerkt. Uit het onderzoek blijkt onder andere dat eenderde van de mensen met een baan van werk was veranderd na de amputatie. 44 procent van de ondervraagden zeiden dat ze hun baan afgestemd hadden op het geamputeerd zijn. 112 geamputeerden (34 procent) met een baan is gestopt na de amputatie. Gemiddeld deden ze dat na 7 jaar en 7 maanden. Echter 55 procent van de stoppers hield het binnen twee jaar voor gezien; veel van hen gingen niet eens meer aan de slag. Vergeleken met geamputeerden die wel hun baan behielden voelde deze groep zich ook meer gehandicapt. Onderzoekster Tanneke Schoppen vindt dit een aandachtspunt voor de revalidatie: het is van belang dat geamputeerden zo snel mogelijk weer aan het werk gaan, anders is de kans groter dat het niet meer lukt. Uit het onderzoek blijkt ook dat het voor laag opgeleiden moeilijker is een passende baan te vinden, dan voor hoger opgeleiden, die vaak wat meer mogelijkheden hebben.
Niet altijd waren lichamelijke problemen de oorzaak van het stoppen met werken. Soms waren dat zaken als zwangerschap, verhuizing trouwen, andere ziekten etc. Echter 66 procent wijt het wel aan de amputatie en 34 procent van de stoppers denkt dat als ze niet geamputeerd geweest waren, ze wel door hadden gewerkt, of dat ze met behulp van aanpassingen of aangepast werk wel een baan hadden gehad. Van de mensen zonder baan had 28 procent problemen met het vinden van werk vanwege de amputatie. 24 procent was onvrijwillig werkloos.
Vergeleken met niet-geamputeerde werknemers staken de geamputeerde er echter niet slecht af. Eigenlijk was er qua deelname aan het arbeidsproces weinig verschil, behalve dan bij geamputeerden die veertig jaar zijn of ouder. Daarbij komen toch lichamelijke klachten om de hoek steken. Van de geamputeerden die wel een baan hadden bleek uit het onderzoek dat zij veel meer plezier in hun werk hebben dan hun tweebenige collega's, ondanks dat hun promotiekansen weer lager lijken te liggen. Tanneke Schoppen denkt dat geamputeerden veel belang hechten aan werkhervatting na de amputatie en daardoor een minder kritische houding en een groter relativeringsvermogen ten opzichte van het werk hebben dan hun collega's.
Overigens is over het deelonderzoek naar werk en amputatie eerder een uitvoerig artikel verschenen in de Nieuwsbrief.

Samenvattend kan gesteld worden dat er op revalidatiegebied zowel voor ouderen als jongeren nog wel een en ander te verbeteren valt. Bij ouderen kan een aantal testen zoals de 'up and go' test, het balanceren op een been en een geheugentest al kort na de amputatie voorspeld worden hoeveel problemen zij in de toekomst zullen krijgen met het revalideren en dragen van een prothese. Het programma kan daarop afgesteld worden. Bij de jongere geamputeerden is het van belang dat er inspanning geleverd wordt de geamputeerde zo snel mogelijk weer aan het werk te krijgen, omdat dit de kans vergroot dat hij/zij een goede baan blijft houden.

(door Marianne Timmer)